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「ケアプラン」をケアマネージャーへ任せっきりにしていませんか?介護の度合いに影響する「最適なケアプラン」とは

あなたは、要介護者や要支援者の「ケアプラン」を作成する際に、ケアマネージャーに現状や希望をきちんと伝えているでしょうか。

このケアプランは、最初に一度作成したらそれで終わり、ではありません。以降のケアーマネジャーとの面談や、ヒアリングをしてもらう中で、修正点をお知らせしたり、本人の体の状態の変化に伴って、毎回更新していくものです。

本人にとって「最も良いケアプラン」は、それまでできなかったことが少しずつできるようになるなど、目に見えて介護度に影響します。

例えば、「食事の際に手伝ってもらわないと一人では食べられなかった人が、ケアプランに沿って毎週少しずつリハビリを頑張ったり、日常生活の中で食事の動作につながるような動きを取り入れ続けた結果、何か月後かには支援が少なくても自力でゆっくりと食事ができるようになった」などが挙げられます。

この場合、ケアプランの長期目標が「自分で食事ができるようになる」で、それを達成するための短期目標が「定期的なリハビリ・日常の動作の工夫」です。スピードが遅くても、自分で少しずつ食事ができるように変化していった、ということは、このケアプランがその人にとって最適だった、という証になります。

今回は、介護を受ける人にとって大切な「ケアプラン」についてお伝えします。

目次

ケアプランって何?

ケアプランとは、介護が必要な人のために、個人ごとに作成する「介護についての計画書」です。

介護保険サービスは、所得によって負担の割合が異なり、1割~3割までが自己負担となっています。この割合で利用する際に必要となるのが、「ケアプラン」です。つまり、「ケアプラン」が自治体へ提出されていなければ、介護保険サービスを利用することはできない、ということです。

ケアプランは、介護サービス別に以下の3つがあります。

①居宅サービス計画書
(要介護者の訪問介護・デイサービス・デイケア・ショートステイ・福祉用具貸与など)

②施設サービス計画書
(要介護者の特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設など)

③介護予防サービス計画書
(要支援者の介護予防のための訪問・短期入所・福祉用具レンタルや販売など)

持っているだけでは役に立たない介護保険証

介護保険証は、ただ持っているだけでは何の役割も果たしてくれません。介護が必要となった場合は、要介護認定の申請を行い、認定されてから、ケアプランを作成します。ケアプランは、ケアマネージャーが作成するのが一般的です。

ケアプランにはこんな項目があります

ケアプランの記載例

・利用者の基本情報や要望について
・解決すべき問題や目標、支援の内容や期間について
・1週間の介護サービス計画と活動予定にういて
・サービス担当者会議の内容について
・介護事業者との連絡内容やモニタリングの結果について
・1ヶ月の介護サービスのスケジュールについて
・介護サービスの内容と費用について

ケアプラン完成までの流れ

STEP
ヒアリング

ケアマネージャーから本人や家族から介護についての希望や体の状態など、様々なことについてヒアリングします。

STEP
長期目標と短期目標を決定

長期的な達成目標を決めたら、それに少しでも近づけるように、日々すぐに取り組めそうな短期的な目標を立てます。

STEP
ケアプランの作成

一般的には、介護について詳しいケアマネージャーが作成します。

STEP
サービス担当者会議を開催

参加者:ケアマネジャー・本人と家族・施設入所の場合は担当者・医師・看護師等

STEP
ケアプランの修正後、完成

サービス担当者会議の内容をもとにケアプランを修正し、完成させます。

ケアプランの作成費用は?

現在は、国から補助が出ているため、自費での支払いはありません。しかし、今後の介護保険制度の改正によって、一部の費用を負担するように変わるのではないかと予想されています。

ケアプランがの見直しが介護度に影響する理由

ケアプランは定期的に見直しを行い、更新されていくべきものです。なぜなら、体の状態は常に同じではなく、変化していくものだからです。

例えば、次のような事例があります。

高齢者のAさんが、ケアプラン作成後に、階段で転んで足を骨折しました。その場合、当初のケアプランには骨折に伴うリハビリや、それについての介助の記載がなく、適切なサービスを早期に受けることができず、リハビリに時間がかかってしまいました。

このように、家族や本人がケガについて伝えなければ、その時一番必要な介護サービスを受けることはできないのです。

その他にも、ケアプランが次のようになっていた場合、本人の要望とは反して真逆の結果となる可能性もあります。

高齢者のBさん本人は「ゆっくりでもいいから自分の力で歩行の練習をしたい・散歩を毎日したい」と思っていました。しかし、「骨折しやすい体質なので、その危険を回避するために、なるべく歩かせないように気を付けてほしい」という家族の強い要望がケアプランに入っていたため、Bさんは歩く機会を減らされてしまいました。

その結果、骨折予防のために歩かなくなり、結局、筋力が弱ってしまい、車いす生活になってしまいました。

介護をする側はそのケアプランの通りに行わなければならず、このように、本人の身体能力を発揮する機会を奪ってしまうことにもなりかねません。

あまりにも自由すぎるプランでは長期目標まで時間がかかりすぎるでしょうし、逆にあまりにも慎重になりすぎるプランでは、本人の能力が発揮されません。そのあたりの匙加減は、ケアマネージャーの腕にかかっているといっても過言ではないでしょう。

ケアプラン最適化のために家族ができること

・介護を受ける人のためになる情報は積極的に伝える
・ケガなど、体に変化があった場合はすぐに報告する
・日頃からケアマネージャーとのコミュニケーションを大切にする
・本人の要望が変わったら伝える
・本人の身体能力向上につながる短期目標を盛り込む
・ケアプランを実行した結果、本人に合っているかどうかを検証する

自分で作成するのが大変な理由

介護保険のサービスを利用するためには、ケアプランを作成し、自治体へ提出する必要があります。作成する人物に決まりはないため、ケアマネージャーを頼らずに、家族や本人が作成することもできます。

各自治体の介護の窓口で、セルフケアプランの作成方法を開示している場合もありますので、興味のある方はご確認ください。

メリット
介護保険や介護の制度についての知識が深まり、介護に参加しているという意識が高まる

デメリット
専用の書類作成・自治体への提出・事業所との連絡や調整業務など、やらなければならない事が多く、介護の知識が全くない人にとっては大変な作業となる

ケアプランは一度作成したら終わり、ではなく、体の変化とともに見直して修正・加筆を行い、更新する必要があります。時間的に余裕のある人以外は、ケアマネージャーと一緒に進めた方が良いでしょう。

まとめ

今回は、ケアプランについてお伝えしました。介護保険サービスを利用したい時は、まず介護認定をしてもらい、ケアマネージャーにケアプランを作成してもらう必要があります。

ケアプランは自分でも作成できますが、手続きが大変だと感じたら、無理に自分だけで全てしようとせず、わからないことは介護のプロにお任せしましょう。

最適なケアプラン作成のために、ケアプランは定期的に更新していくもの、と覚えておきましょう。

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